文／劉克明．高雄醫學大學名譽教授

認可（Accreditation）是透過事先議定某些品質評量標準而制定的準則，對受評教育計畫或機構進行審查的結果。多年來，醫學教育專家堅持承諾並保證要對其教育品質的高標準負責，不斷地發展或改進其認可準則（Accreditation Standards），冀以反映醫學教育成果的最佳品質保證和滿足持續變化的社會需求。

認可通過，僅代表高等教育機構之表現符合認可準則所規定的教育品質保證（Quality Assurance, QA）之最低要求。但此品質保證與最後教育成果與教育成果的利益相關者之間的關聯性並不明確。近期有數篇文章探討認可對醫學院學生多樣性的影響及對師生的衝擊，茲分別摘要介紹如下。

認可準則對醫學生多樣性的影響

為了提高美國醫學教育的多樣性，美國醫學教育評鑑委員會（Liaison Committee on Medical Education, LCME）於2009年導入了兩項多樣性認可準則，要求美國醫學院進行系統性的努力，以吸引和留住來自不同背景的學生，並發展計畫，如管道和學術豐富計畫（Pipeline and academic enrichment programs），以擴大合格申請人之多樣性。

這些準則廣泛涵蓋了多樣性，不局限於性別、種族／民族、社會經濟地位。由於各個醫學院須至少每8年接受一次認可審查，LCME在2017年之前，已評估所有學校的符合情況。

Dr. Boatright等人運用美國醫學教育評鑑委員會2002年至2017年通過認可之醫學院自行提出的入學新生數據，比較實施LCME多樣性認可準則前、後，美國醫學院入學生的性別、種族和民族（sex, race, and ethnicity）的變化。分析對象包括120所醫學院，全部新生人數從2002年的15,976人增加到2017年的18,853人。在2002年，49.0%的新生人數為女性，6.8%為黑人，5.4%為西班牙裔，20.8%為亞裔，67.9%為白人；到2017年，50.4%的新生人數為女性，7.3%為黑人，8.9%為西班牙裔，24.6%為亞裔，58.9%為白人。

從2002年到2009年，在LCME多樣性認可準則實施之前，女性和黑人新生人數的比例逐年下降，而西班牙裔和亞裔新生人數的比例增加。在此期間，白人新生人數的百分比沒有顯著的年度變化。LCME多樣性認可準則於2012年實施後至2017年，女性和黑人新生人數比例的年度趨勢出現逆轉，相對於2002至2009年的趨勢呈現顯著增加，以及西班牙裔新生人數百分比的持續增加。2012年至2017年和2002年至2009年，亞洲裔新生人數百分比的年度趨勢沒有顯著差異。但是，實施後第一年，白人新生人數的總體百分比在2012年下降了4.2%，2012年以後，白人新生人數的年度趨勢沒有明顯變化。

Dr. Boatright等人觀察到LCME多樣性認可準則的實施與醫學院中女性、黑人和西班牙裔新生人數比例的增加之間存在相關聯性。他們預期已成功實施計畫以遵守認可準則的機構，可以作為進一步提高美國醫師多樣性的典範。

認可對醫學院教師與學生的衝擊

在醫療和健康專業教育中，認可被廣泛用於評估其課程和教育過程，目的在確保高品質的醫學教育，從而培養出重視病患安全且具有臨床照護能力的醫療專業人員。此外，這種持續的定期再審查和再認可，評估醫學院是否有保持充分的培訓資源和適當的教學環境，並鼓勵教學改革，以滿足不斷變化的內部和外部因素的需求，有助於維持與提高社會對醫療照護專業人員的信任。

然而尋求或維持認可是一個費時費力的過程，機構及其教職員工生皆需要持續地付出時間、精力和金錢，甚至有可能導致「認可倦怠」。儘管認可的好處在地方、區域和國家層面得到了廣泛的認可，但認可過程對參與醫學教育「第一線」利益關係者的影響較少受到關注。

Dr. Choa等人進行一份質性研究，系統化地探討「認可對醫學院教師和學生造成衝擊的經驗（Understanding impacts of accreditation on medical teachers and students）」。研究結果分為「駕馭權力的差異（Navigating power differentials）、評估的可信度（Evaluating credibility）、醫學課程的影響（Influencing medical programmes），以及文化和行為（Culture and behavior）」四個領域的衝擊，摘述如下。

一、駕馭權力的差異

醫學院教師對學生參與認可過程的價值之看法差異很大，學生參與者即反應了這種分歧。然而，參與品質保證的過程被視為對學生個人發展具有價值。在一些文章中，學生受訪者探討並感受到了教師對學生參與品質保證過程的「消極」態度。

學生對課程和認可過程的了解，被視為是有助於確保教育品質和改善師生關係的重要因素。然而學生們暗指他們是處在一個具有挑戰性的困境，一方面要求學生們參與，以增加他們對認可過程的理解，但允許參與的權力卻掌握在前輩手中；另一方面，教師的權力地位，也被認為是學生參與認可過程的障礙，必須透過增加學生人數，以發出集體聲音來改善這種情況。同樣地，學生們找到了吸引教師注意力的創造性方法，例如提供他們的技術專長，以換取教師的傾聽。當建立強大的師生夥伴關係後，便能營造積極合作的氛圍，將教育置於課程改進過程的中心。

另一方面，外部認可機構和受評機構之間的權力差異也被強調，外部認可機構被認為有權影響受評醫學教育機構的聲譽和資金流動。為順利通過認可，儘管受評醫學院的教職員工表現出不感興趣、甚至表示不同意參與，但受評醫學院主管仍積極建議教職員工參與品質保證和認可過程，從而間接顯示權力的差異。

二、評估的可信度

有些醫學教育學者提出了認可準則之可信度的相關問題，例如：訪視團隊實地評估的透明度、準則不恰當地引導教學，以及準則對不同學習文化之適用性，特別是在基礎醫學教育。因此當前的認可系統被認為代表「一種尺寸『模型』並不適合『所有人』」。同樣地，有些受評機構認為認可為一次性的批准工作，其某些決定只是為了滿足認可準則的規定，而不是為了醫學教育的長期利益。

有些醫學教育學者提到認可準則過於具體，因而阻礙了認可的成功，而另一些醫學教育學者則認為準則過於廣泛且缺乏清晰度。部分受評醫學院師生提出，認可實地訪視評估委員的挑選缺乏客觀性、一些評估委員被認為缺乏專業經驗、對受評機構之間評估的異質性，以及對認可機構認可準則細節的關注不足，都導致他們對認可機構的評估委員和實地訪視的價值缺乏信心，造成認可過程中受評機構之參與度不佳。然而，實地訪視作為一種評估過程（即使只是短時間的），仍然被視為鼓勵受評學院實施認可準則的良好策略。

三、醫學課程的影響

受評機構的教師們發現，認可準則使得醫學教育主管單位透過課程的標準化以及隨後畢業生之間的能力調整，對醫學教育計畫有更多的控制權。同時，認可還可藉著提高對評估過程中受評機構自身缺點的認識來影響課程。

認可被認為可以快速改進醫學院課程，並為受評醫學院提供支持，特別是在其內部以前不被支持的情況下鼓動變革。

當醫學院適當地考慮到長期目標而進行認可時，它會在多個領域取得正向的成果，包括：課程開發、教學、管理和行政等，這些成果已得到教職員和學生們的承認。認可過程的短期負面影響在幾篇文章中曾被提到，例如可能分散教師們的教學注意力以支持認可。認可對受評醫學院來講，在財務上成本高昂，一些教師評論說認可結果缺乏與訪評之回報相關的依據，以及認可機構缺乏提供支持以促進必要的改變。然而，在某些情況下，認可結果還是提供了新的資金來源和學習資源。

四、文化和行為

當認可的過程優先於教職員和學生的士氣時，就會對認可產生消極的態度，有時甚至會對工作關係造成永久性損害。受評醫學院宜有一個專門的部門負責監督該機構的教育品質保證和認可過程的準備工作，其被認為可以藉環繞教學和行政的功能提供更好的結構、更清晰地監督和管理課程，並改善利害關係者（學生、教學人員、行政人員、認可委員）之間的溝通。

鑑於醫療照護服務的主要目的是提供照護而不是教育和培訓，因此患者的照護和安全是優先要考慮的因素，並能為醫學院教師和學生們提供一個視角來看待醫學教育的品質保證和認可。有一項研究指出，在準備認可期間，醫院的常規照護和教育實踐被轉移到專注於認可。相反地，另一項研究發現，學生選擇就讀經認可的醫學院，將幫助他們培養重要的關鍵技能，最終「為我們的患者提供最好的照護」。

結論與建議

2009年美國醫學教育評鑑委員會多樣性認可準則實施後，多年來收集的數據顯示醫學院入學新生之多樣性已有提升，符合多樣性認可準則的要求。

臺灣醫學院認可委員會（TMAC）認證準則1.1.2「醫學系隸屬之學校應在政策與實務上，使其學生、教職員與其他學術團體的成員達到適當的多元性，同時在學習與工作環境中落實性別平等的原則，並且必須不斷的、系統化的、目標明確的努力，以期吸引並留住多元背景的學生、教職員與其他成員。」已將此精神納入，各醫學院實施此準則的結果是否已達到要求，尚需持續的觀察。

事實上，醫學教育認可的影響是複雜的，雖然醫學院教師和學生們承認在品質保證和認可過程中的許多好處，但他們也認識到由此產生負面後果之可能性，這包括傳統上難以衡量的領域，例如：人際關係、教職員士氣、師生間的關係、教師的工作量和疲勞、認可結果的可信度等。醫學院教師也對認可準則、訪評委員的專業能力、訪視過程的客觀性、透明度與嚴謹度、認可的決定之依據等有很多擔憂。

醫學教育品質與成果監管者和政策制定者，宜確實考量醫學教育的利益關係者之間的權力差異、訪視委員的專業資格與能力、認可過程的可信度、認可對醫學教育計畫的影響，以及參與該過程的利害關係者的文化和行為，這些都是醫學院教師和學生如何體驗與認同認可的重要面向。在進一步尋求改進當前的認可準則與實踐時，宜多收集並參考教師和學生們的意見，尋求對策去解決這些問題，藉以持續的提升醫學教育品質。

另一方面，醫學院高階主管宜注意他們對教育品質保證的承諾和認可準則的發言和態度會影響組織的文化。他們還應該尋求承認和理解教職員在認可方面的不同經歷，並在獎勵法規中立法，以正式地認可那些花費大部分時間準備認可訪視工作的教職員工。認可結果公布後，受評醫學院的內部反思檢討，可助於識別此類問題，並改善師生們持續存在的擔憂、感知的不公正和倦怠因素。

◎參考文獻
臺灣醫學院評鑑委員會（2020年2月26日）。109年度醫學教育品質認證準則及自我評鑑報告格式。取自https://www.heeact.edu.tw/38105/38112/38116/39772/
Frank J.R., Taber S., van Zanten M., Scheele F., and Blouin D. on behalf of the International Health Professions Accreditation Outcomes Consortium. (2020). The role of accreditation in 21st century health professions education: report of an international consensus group. BMC Medical Education, 20(305). Retrieved from https://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12909-020-02121-5
Liaison Committee on Medical Education. (2009). Liaison Committee on Medical Education (LCME) Standards on Diversity. Washington, DC: American Association of Medical Colleges. Retrieved from https://health.usf.edu/~/media/Files/Medicine/MD%20Program/Diversity/LCMEStandardsonDiversity1.ashx?la=en
Boatright D.H., Samuels E.A., Cramer L., Cross J., Desai M., Latimore D., Gross C.P.  (2018). Association Between the Liaison Committee on Medical Education’s Diversity Standards and Changes in Percentage of Medical Student Sex, Race, and Ethnicity. JAMA, 320(21), 2267-2269. doi: 10.1001/jama.2018.13705. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30512090/
Choa G., Arfeen Z., Chan SCC., Rashid MA. (2021). Understanding impacts of accreditation on medical teachers and students: A systematic review and meta-ethnography. Med Teach. doi: 10.1080/0142159X.2021.1965976